.RU

В. П. Комиссаренко,амн,Украина,тел (044) 431-0256 Конструкторское бюро лазерной техники, тел (044) 268-3655, e-mail: vitar @ g com ua Нтуу киевский политехнический институт




СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ И

МЕДИКО - ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ


Зубкова С.Т*., Таранов В.В.**., Ирейфедж Раед Исса***

*Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко,АМН,Украина,тел (044) 431-0256

**Конструкторское бюро лазерной техники, тел (044) 268-3655, E-mail: vitar @ g.com.ua

*** НТУУ Киевский политехнический институт.

УДК 615:616-06


Рассматриваются механизмы действия и результаты терапевтического лечения светоизлучающими аппаратами. Проведен анализ основных характеристик аппаратуры и показана их роль в достижении терапевтических результатов.


Интерес медиков к лазерной терапии неуклонно растет. Доказательством являются неоднократные отечественные и международные форумы, состоявшиеся в последние годы на Украине и России, Европейских государствах 1 - 4. Углубленные современные данные о механизмах действия лазерного излучения на биологические ткани, с одной стороны, и улучшающиеся физико-технические параметры медицинских лазерных аппаратов с большими возможностями с другой, обеспечивают все более эффективное использование низкоэнергетического лазерного излучения в клинической практике. На основании данных большинства исследователей лазерное излучение приводит к широкому саногеническому действию с коррекцией нарушений гомеостаза организма. Доказанная определенная универсальность и корригирующая способность лазерной терапии вызывает у ряда медиков скептическое и недоверчивое отношение к данному физиотерапевтическому методу лечения. Вместе с тем из существующих физиотерапевтических методов воздействия на организм человека низкоэнергетическое лазерное излучение является оптимальным в силу возможности нормализации процессов жизнедеятельности организма при множестве нозологических форм заболеваний в терапевтической практике, четко регулировать параметры воздействия и осуществлять проведение процедур в стационарных, амбулаторных условиях и на дому, применять наиболее приемлемый способ воздействия.

Основными техническими характеристиками лазерной терапевтической аппаратуры являются: длина волны, мощность лазерного излучения и частота следования импульсов.[4,5,6,11]. Установлено, что с длиной волны связана глубина проникновения лазерного излучения в биологические среды. Экспериментально установлено, что проникающая способность излучения от ультрафиолетового до оранжевого диапазона постепенно увеличивается от 1- 20 мкм до 25 мм. Большая проникающей способности до 70 мм находится в ближней инфракрасной области 760…840 нм [6,16]. Исследованиями на основе изучения морфологии органов и тканей доказано, что при использовании энергетических доз лазерного излучения до 20 Дж / см2, не вызывающих альтернаций клеток, оказывают стимулирующее воздействие на паренхиматозные и стромальные клетки, проявляющееся в увеличении пролиферации и дифференцировки клеток, в усилении их специфической функции. Отличие в действии различных типов низкоэнергетических лазеров как установили исследователи [1] , проявляется, главным образом, на ультраструктурном уровне. Ультрафиолетовые лазеры в большей степени активизирует соединительно-тканные клетки, желто-зеленые лазеры - клетки, связанные с белковым синтезом, красные - клетки, связанные с секрецией слизи и синтезом неорганических веществ. Для всех типов лазеров характерны изменения микро сосудов, свидетельствующие об активации микро циркуляции, но в большей мере это свойственно гелий - неоновым лазерам. Данные закономерности прослеживаются особенно очевидно в красной области спектра. Вопрос о первичных фоторецепторах (с точки зрения фотохимии) достаточно понятен-их роль явно выполняют эндогенные порфирины. В ИК области этот вопрос остается открытым. Не исключено, что здесь их роль выполняют продукты разложения тех же самых эндогенных порфиринов. Показанная цепочка фотохимических и фотофизических процессов при лазерной терапии является сегодня, безусловно, одной из самых проработанных и понятных. Низкоэнергетическое лазерное излучение сокращает экссудативную фазу и активизирует пролиферативную 3,2.

Исследователями установлено, что при последовательном применении лазеров различных длин волн необходимо учитывать, что когерентный свет в ультрафиолетовом диапазоне и близкого к нему диапазона обладает стимулирующими свойствами лишь при короткой экспозиции (до 30 -60 с ), в противном случае проявляется его ингибируюшее и повреждающее действие вследствие высокой энергетической мощности фотонов. Лазерное излучение красного и инфракрасного диапазонов обладает стимулирующими свойствами при экспозиции до 5 мин при локальном воздействии и интенсивности облучения 0,1 - 100 мВт/см2. Поэтому при воспалительных процессах в стадии альтернации и экссудации нецелесообразно применение УФ - спектра или близкого к нему, а в стадии пролиферации и регенерации - красного и ИК спектра. При вялотекущих воспалительных, а также дегенеративно - дистрофических процессах следует применять излучение ИК или красного диапазонов 10,11. Перспективным представляется использование полупроводниковых лазерных аппаратов, генерирующих в ближнем ИК - диапазоне, проникающем на глубину до 6-7 см с сохранением не менее 10 - 15% исходной мощности лазерного излучения, что является достаточным для активизации метаболических процессов, улучшения кровотока и стимуляции других процессов во внутренних органах. Поглощение кровью энергии лазерного излучения длиной волны от 600 до 1000 нм сопровождается повышением насыщения гемоглобина кислородом и усилением микроциркуляции в тканях. Эти два процесса создают условия для разрешения отека, усиления оксигенации тканей, активизации метаболизма. При заболеваниях, обусловленных острым воспалительным процессом, в патогенезе которых основное значение принадлежит нарушениям микроциркуляции и гипоксии тканей, эти биофизические свойства низкоэнергетического лазерного излучения могут иметь решающее терапевтическое значение  4,5 .

В живые ткани хорошо проникает излучение красной и ИК части спектра (630 -1300 нм). Исключением является область спектра 950…980 нм, большая часть излучения которой поглощается уже в наружных слоях кожи. Только 30% излучения в красной области достигает печени при облучении кожных покровов в области ее проекции. Результаты исследований свидетельствуют о том, что биологические ткани в своем большинстве являются сильно рассеивающими средами. Абсорбция лазерного излучения зависит от длинны волны и от структуры облучаемой ткани  17 , что необходимо учитывать в терапевтической практике для назначения эффективной дозы излучения. Таким образом, внедрение в клиническую практику лазерных излучателей с различными диапазонами излучения (337 - 1500 нм) способно повысить в значительной мере эффективность лечения и расширить область их применения. Перспективным является использование комбинированного излучения и не только благодаря тому, что одна из длин волн находится в видимой области. Повышение эффективности такой терапии связано с эффектом синергизма, обеспечивающим усиление воздействия. Такими возможностями в настоящее время обладает физиотерапевтический аппарат со сканирующим двухволновым лучом «Медик-1» 14.

Мощность непрерывного лазерного излучения в терапевтической практике обычно не превышает 200 мВт. Импульсная мощность лазерного излучения при его длительности сотни наносекунд составляет десятки ватт, не является повреждающей и не вызывает нагрева при глубоком проникновении в ткань, так как, средняя мощность импульсного лазерного излучения не превышает общепринятую (до 30 мВт). Для получения соответствующей дозы излучения при заданной импульсной мощности с учетом необходимой глубины проникновения устанавливают продолжительность облучения. В методиках лечения конкретных заболеваний исследователи чаще указывают: режим облучения непрерывный или импульсный, мощность или плотность мощности, которую можно отрегулировать и измерить на аппарате, а также продолжительность облучения.

Многолетний опыт применения лазеров в терапии свидетельствует, что при превышении оптимальных доз клетки подвергаются альтернации, обратимость которой зависит от вида лазерного излучения, дозы и способа воздействия. Исследования показали, что дозы излучения, не превышающие 20 Дж/см2 для красных и зеленых лазеров и 4 Дж / см2 для УФ излучения, например, азотного лазера, при локальном ежедневном воздействии оказывают общестимулирующий эффект. Наиболее выраженные превышение указанных доз вызывает УФЛ воздействие. При этом возникают гидропические нарушения, перинуклеарный и межклеточный отек. Сдавливаются и деформируются ядра клеток, отслаиваются их базальные мембраны. При внутривенном облучении крови повреждающий эффект проявляется в ближайших к световоду эндотелиальных клетках в виде нарушений их поверхности и десквамации. Вызванные увеличенной дозировкой изменения, полностью исчезают после нескольких часов. В меньшей степени альтернирующий эффект клетки проявляется при применении ИК - лазера с магнитом 15.

Для сохранения адекватной плотности мощности лазерного излучения до 300 …. 400 мВт / см2 при необходимости облучения больших участков кожи наиболее целесообразно проведении сканирующей терапии. В аппарате “ Медик - 1”, имеется 4 фигуры для одновременно отклонения излучения двух полупроводниковых излучателей в диапазонах, соответственно, 650 нм с мощностью 10 мВт и 840 нм - 120 мВт  14 . Среди малогабаритных аппаратов по прежнему популярными являются малогабаритные аппараты серии МИТ. Например, в аппарате МИТ- 1ИК, используется ИК - лазерное излучение с мощностью до 400 мВт и постоянный магнит, создающий намагниченность в ближней зоне не менее 100 мТл. Получение такой мощности позволило использовать аппарат для работы с оптическими насадками , имеющими большую поверхность рассеивания излучения, так как плотность мощности оставалась на уровне не менее 20 мВт/см2 . Блок управления обеспечивает создание регулируемой мощности в диапазоне 5 - 300 мВт и частоты модуляции от 1 Гц до 3 кГц 18.

В последние годы в клинической практике широко используется импульсное ИК-излучение. Импульсные световые колебания обладают достаточной энергией, чтобы вызвать структурные и функциональные изменения актомиозинового комплекса. Частота следования импульсов лазерного излучения оказывает на биологические структуры переменное световое давление. Кроме того, мощным действующим фактором при этом является переменное ускорение, раскачивающее биологические структуры, подверженные воздействию лазерного излучения. Обладая собственной частотой колебаний, биологические структуры могут входить в резонанс с внешней воздействующей частотой импульсного лазерного излучения. В результате биоэффективность воздействия увеличивается. При совпадении волновых процессов и получении резонанса наступает восстановление «электромагнитного каркаса» клетки или органа, а в последующем и их структуры. Так, лазерное излучение с частотой 80 Гц селективно влияет на структуры биотканей размерами около 200 мкм, относящиеся к микроциркуляции, что указывает на целесообразность использования лазерного излучения с длинной волны 860 нм и частотой модуляции 80 Гц для лечения заболевания с микроциркуляторными нарушениями.

Экспериментальные и клинические исследования на основе применения аппаратов МИТ- 1 , МИЛТА, УЗОР показали высокую эффективность модулированного лазерного излучения. Установлено, что внешние электромагнитные воздействия частотами порядка 0,01 - 0,5 Гц, которые близки к идентичным частотам живых систем, обладают отчетливо выраженным биологическим действием. При воздействии на кожу вспышками света выявлена наиболее интенсивная реакция усвоения на частоте 2,2....4 Гц. Причем, наибольший эффект получен при воздействии ИК лазером, вызывающим ответ всех структур коры и подкорки головного мозга. Импульсное излучение создает также акустическую вибрацию тканей  15 . Высокие частоты (100 - 10000 Гц) рекомендуется использовать при локальном воздействии на органы и ткани  11 , а на точки акупунктуры - низкие (от 1 до 10 Гц).

С целью повышения молекулярного механизма регуляторного действия лазерного излучения на биологические процессы привлекается сочетанное одновременное воздействие магнитного поля с индукцией 30 - 50 мТл. В эксперименте на монослое клеток доказано, что действие магнитного поля с индукцией 5 мТл в течение 5 мин вызывало повышение митотической активности на 14% , действие только лазерного излучения (плотность потока мощности - 3 мВт/см2 ) - на 26% , а их совместное действие - на 140%. Присутствие магнитного поля приводит к существенному повышению чувствительности клеток к действию лазерного излучения. Выступая в роли своеобразного поляризатора, ПМЛ ориентирует диполи в одну линию вдоль световой волны, способствуя резонансному взаимодействию биоструктур и усилению светопоглащения в длинноволновой полосе  7 . Сочетание магнитного поля с индукцией 50 мТл увеличивает глубину проникновения лазерного излучения и каждой единицей объема облучаемой ткани усваивается большее количество энергии.

Среди современных аппаратов следует отметить аппарат "МИТ - 1", разработанный коллективом украинских специалистов и рекомендованный к применению Комитетом по новой технике МОЗ Украины. В аппарате использовано от 1 до 4 лазерных диодов с длинами волн от 630 до 1300 нм и мощностью до 200 мВт, модуляция излучения с частотами от 1 до 10 Гц. Возможным является применение оптических насадок (в том числе с пульсирующим магнитным полем), что обеспечивает его эффективное применение при множестве нозологических форм заболевания.

В последнее время широкое распространение получили методы лечения, основанные на электромагнитном прогреве тканей. Светотермотерапия с помощью матрицы мощных светодиодов, безусловно, имеет право на существование. На основе предварительных данных по использованию светодиодных аппаратов установлен противовоспалительный, противоотечный, обезболивающий и улучшающий кровообращение эффект при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата ( артроз, остеохондроз, эпикондилит,ушибы мягких тканей, шпора) и сосудистого генеза, тиреоидита и др. Преимуществом таких аппаратов: малогабаритность и возможность обеспечить мощность от 30 до 600 мВт в красной области спектра с требуемой частотой излучения.

Новым направлением при использовании электромагнитного излучения является сочетание лазерного излучения с водой и магнитовакуумной терапией. Таким требованиям отвечает аппарат СВД-01, особенностями, которого являются: возможность выполнения вакуумного массажа и струйного вихревого душа омагниченной водой, уникальная оптическая схема выхода световода, обеспечивающая воздействие на кожу в режиме вакуумной активизации ( раскрытие потовых желез ) , хорошее постоянное свечение лазера вне зависимости от качества воды. Вакуумный массаж усиливает крово - и лимфообращение, обменные и трофические процессы в тканях, положительно влияет на состояние нервно-мышечного аппарата, способствует рассасыванию рубцов и спаек, нормализует функцию больных органов. Гидролазерный массаж ликвидирует недостаток активного кислорода в тканях, обладает нервнорефлекторным общим и местным действием. Способствует восстановлению нервной регуляции дыхания, кровообращения и обмена веществ 12 .

Развивается также и другие направления, в частности основанные на комбинации фото-и медикаментозной терапии с одновременной миниатюризацией физиотерапевтических устройств, что позволяет перейти к светодиодной доставки излучения в область патологии и размещению сверхминиатюрных излучателей непосредственно в этой области. Разработана целая серия миниатюрных капсул с оптическими окнами, внутри которых размещается излучатель, батареи, микропроцессор и устройство коммуникации с размерами не более 10х10х20мм3. Используются полупроводниковые лазеры диапазона 635 - 1350 нм. Разработаны и апробированы сотрудниками МГУ им. Н.Э.Баумана (В.П.Жаров, А.М.Шалянский, 1997 г) новые физиотерапевтические устройства: “лазерные таблетки” или “ лазерный бинт” в которых матрица излучателя встраивается в бинт или специальный пластырь, фиксируемый в области патологии.

Успешное применение всех лазерных аппаратов неразрывно связано с обязательным контролем их технических характеристик, так как порой уменьшение мощности лазерного излучения из-за технического состояния аппаратуры сводит на нет усилие медперсонала отпускающего процедуру. Первостепенным является измерение мощности излучения от конкретного источника, после чего производится его настройка на требуемую величину. Для эффективного проведения процедуры целесообразно знать плотность мощности излучения (мощность светового излучения, разделенная на облучаемую площадь). Значение именно этого физического параметра обеспечивает сложный фотобиологический процесс оздоровления. В настоящее время на Украине выпускается ряд измерителей световых потоков, обеспечивающих непосредственный контроль важного для физиотерапевтической аппаратуры параметра.

Литература


1.Байбеков И.М. , Касымов Б.З., Байбеков А.И. Повреждение и восстановление клеток при низкоинтенсивном лазерном воздействии.Матер.1У Межд. Конгресса.”Проблемы лазерной медицины”.Москва.Видное.1997 г. - С.238 - 239.

2.Зубкова С.Т. Применение гелий-неонового лазера в лечении трофических нарушений у больных сахарным диабетом// Клиническая хирургия-1992 ,№3,-с 47-49.

3. Зубкова С.Т. Лазерная терапия в комплексном лечении ищемической болезни сердца у больных сахарным диабетом // Сб-к тезисов 2- конф.Москов. регионе.Лазеры в медицинской практике.- Москва –1992.,с 26-28.

4.В.И.Козлов – Лазерная терапия: итоги и перспективы. Матер.межд.конгр. «Лазер и здоровье».Москва, 1999 г. - С -317.

5. Илларионов В.Е.Техника и методики процедур лазерной терапии.М.,1995 . 178 с.

6. Илларионов В.Е. Биомеханизм магнитолазерной терапии Сов.медицина.1990.- 7.-С.24 - 28.

7. Елисеенко В.И.,Ринеский Г.Г., Воробьев С.В. Особенности воспалительных реакций при заживлении язв, пролеченных различными видами лазерного излучения.Мат.межд.конф. Новое в лазерной медицине и хирургии. Москва, 1991 .с. 163-165.

8.Корепанов В.И. Теория и практика лазерной терапии. М . НПП РАПИД ,1993 - 109 с.

9.Литвин Г.Д. , Елисеенко В.И., Буйлин В.А. Применение магнито-лазерноного терапевтического аппарата на арсениде - галлия “ Узор - К “ в медицине. Метод.рекомендации. М. 1991 г.-76с.

10.Козлов В.И.,Буйлин ,Лазеротерапия .М.,1992 .С.

11.Мостовников В.А.,Мостовникова В.Р.,Плавский В.Ю. О механизме терапевтического действия низкоинтенсивного лазерного излучения и постоянного магнитного поля.Матер. межд. конф.”Новое в лазерной медицине и хирургии”. М.,1991 г. ,С.192 - 194.

12.Самосюк И.З.,Лысенок В.П. , Лобода М.В. Лазеротерапия и лазеропунктура в клинической и курортной практике.Киев.Здоровъе.1997.237 с.

13.Самосюк И.З.,Фисенко Л.И.,Чухраев Н.В.,Шимков Г.Е.,Применение вакуумного гидролазерного массажа в профилактических и лечебных целях.Киев.НМЦ Мединтех.1999 г.81 с.

14.Попов, В.Д.,Холин В.В.Современные аспекты квантовой терапии в клинической медицине.Киев1996 г.-130 с.

15.Самосюк И.З.,Г.Е.Шишков.,Чухраев Н.В.Терапия лазерным сканирующим лучом. Методические рекомендации.Киев.2000г.-с.59.

16. Лазерная и магнитолазерная терапия./ Под ред. А.П.Полонского.-М.,1985 г.

17.Таранов В.В., Ярмолюк Е.В. и др. Прохождение лазерног излучения через ткани . Сб-к труд. Х// международной конф. Применение лазеров в медицине и биологии. Харьков.1999г.с.20-21.

18.Таранов В.В., Крамаренко П.П., Ирейфедж Раед Исса . Малогабаритный лазерный терапевтический аппарат с оптическими насадками. Электроника и связь № 8 ,т.1,-2000 .-С 134-136.

С Зубкова, В.Таранов 24.08.11

ustrojstvo-radiopriemnoe-marantz-sr-400-25002-rukovodstvo-po-ekspluatacii-stranica-4.html
ustrojstvo-radiopriemnoe-onkyo-pha-10-45-rukovodstvo-po-ekspluatacii.html
ustrojstvo-radiopriemnoe-onkyo-tx-sr807-rukovodstvo-po-ekspluatacii.html
ustrojstvo-sterilizatora-laboratornij-praktikum-po-mikrobiologii.html
ustrojstvo-upravleniya-mikroprocessori-i-sistemnie.html
ustrojstvo-visshego-upravleniya-pravoslavnih-pomestnih-cerkvej-v-a-cipin-cipin-v-a-cerkovnoe-pravo-kurs-lekcij.html
  • writing.bystrickaya.ru/audit-scheta-obsluzhivayushie-hozyajstva-i-proizvodstva-chast-13.html
  • shkola.bystrickaya.ru/soderzhanie-i-metodicheskoe-obespechenie-domashnih-i-kursovih-rabot-uchebno-metodicheskij-kompleks-po-discipline-teoreticheskaya.html
  • uchebnik.bystrickaya.ru/v-processe-osushestvleniya-socialnoj-raboti-monografiya-moskva-2003.html
  • abstract.bystrickaya.ru/25-sistema-vozbuzhdeniya-pmg-rukovodstvo-po-ekspluatacii-predstavlennie-v-dannom-rukovodstve-generatori-peremennogo-toka.html
  • occupation.bystrickaya.ru/ministerstvo-selskogo-hozyajstva-i-prodovolstviya-respubliki-belarus.html
  • desk.bystrickaya.ru/otchet-o-rezultatah-samoobsledovaniya-kurskogo-gumanitarno-tehnicheskogo-instituta-stranica-3.html
  • holiday.bystrickaya.ru/obrazovatelnie-programmi-10-i-11-biologo-himicheskih-klassov.html
  • urok.bystrickaya.ru/programma-po-razvitiyu-gorno-metallurgicheskoj-otrasli-respubliki-kazahstan-na-2010-2014-godi-stranica-2.html
  • books.bystrickaya.ru/chistij-dohod-po-operaciyam-s-finansovimi-aktivami-uchitivaemimi-po-spravedlivoj-stoimosti-cherez-pribilubitok.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/prilozhenie-b-termini-ispolzuemie-v-opisanii-rusmarc-kurs-lekcij-v-a-kapustin-soderzhanie-lekciya-svojstva-i.html
  • thescience.bystrickaya.ru/hudozhestvennoe-tvorchestvo-i-voobrazhenie-e-ya-basin-hudozhnik-i-tvorchestvo.html
  • holiday.bystrickaya.ru/novaya-hronologiya-russkoj-istorii-novie-dannie.html
  • shpargalka.bystrickaya.ru/uchebno-metodicheskij-kompleks-disciplini-obsuzhden-na-zasedanii-kafedri-himicheskih-i-resursosberegayushih-tehnologij-protokol-14-ot-17.html
  • uchebnik.bystrickaya.ru/vicherchivanie-shem-i-planov-pomeshenij-mesta-proisshestviya-prakticheskoe-posobie-pod-red-a-i-dvorkina-m-yurist.html
  • ucheba.bystrickaya.ru/professionalnaya-podgotovka-budushih-pedagogov-po-fizicheskoj-kulture-k-rekreacionnoj-rabote-s-doshkolnikami-13-00-08-teoriya-i-metodika-professionalnogo-obrazovaniya.html
  • essay.bystrickaya.ru/dokladi-akademii-nauk-1997-t-356-6-s-838-842.html
  • grade.bystrickaya.ru/obretennoe-vremya.html
  • studies.bystrickaya.ru/konstituciya-evropejskogo-soyuza.html
  • shpora.bystrickaya.ru/vvedenie-otchyot-po-vnutrennemu-auditu-uslovij-soderzhaniya-i-kachestva-podgotovki-vipusknikov.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/perechen-naimenovanij-ciklov-poslediplomnogo-obucheniya-vrachej-i-specialistov-po-klinicheskoj-laboratornoj-diagnostike.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/prestuplenie-crime-stranica-22.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/protiv-glavi-gruppi-kompanij-esn-grigoriya-berezkina-vozbudyat-ugolovnoe-delo-nasha-versiya-murmansk-160206-s2.html
  • uchitel.bystrickaya.ru/razvitie-pamyati-pugach-stranica-6.html
  • report.bystrickaya.ru/httpwwwinsultru-bibliotechno-informacionnij-centr.html
  • otsenki.bystrickaya.ru/rossijskaya-gazeta-14042011-ne-menshe-40-monitoring-smi-rf-po-pensionnoj-tematike-14-aprelya-2011-goda.html
  • obrazovanie.bystrickaya.ru/programma-nauchnoj-konferencii-ananevskie-chteniya-2011-socialnaya-psihologiya-i-zhizn.html
  • doklad.bystrickaya.ru/uchebno-metodicheskij-kompleks-po-discipline-istoriya-ekonomiki-transporta.html
  • spur.bystrickaya.ru/metodicheskie-rekomendacii-po-izucheniyu-disciplini-osnovi-socialnogo-gosudarstva-i-grazhdanskogo-obshestva.html
  • lecture.bystrickaya.ru/andrej-kurpatov-stranica-6.html
  • composition.bystrickaya.ru/poetomu-nash-kurs-budet-sostoyat-iz-sleduyushih-razdelov-kratkaya-harakteristika-svojstv-radioaktivnih-izluchenij-metodi-radiometricheskih-izmerenij.html
  • ucheba.bystrickaya.ru/pravila-funkcionirovaniya-sistemi-dobrovolnoj-sertifikacii-v-zhilishno-kommunalnoj-sfere-rossijskoj-federacii-roszhilkommunsertifikaciya.html
  • tetrad.bystrickaya.ru/uchebno-metodicheskoe-posobie-minsk-2006-udk.html
  • bystrickaya.ru/zvezdi-podarili-sirotskim-detyam-prazdnik.html
  • paragraf.bystrickaya.ru/zaimstvovannie-slova-v-regionalnoj-presse-na-primere-gazeti-chapaevskij-rabochij.html
  • notebook.bystrickaya.ru/k-v-serov-k-yu-rodendorf-razrabotka-vnedrenie-i-ispolzovanie-sistemi-kamis-v-gosudarstvennoj-tretyakovskoj-galeree.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.