.RU

Возможности восстановления морфофункциональной способности эндометрия у женщин с невынашиванием беременности 14. 00. 01 акушерство и гинекология


На правах рукописи


БАЛХАНОВ ЮРИЙ СОДНОМОВИЧ


ВОЗМОЖНОСТИ восстановления

морфофункциональной способности эндометрия У ЖЕНЩИН С НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ


14.00.01 – акушерство и гинекология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук


Пермь - 2009

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Кулинич Светлана Ивановна


^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дворянский Сергей Афанасьевич;


кандидат медицинских наук, доцент

Скрябина Валерия Владиславовна


Ведущая организация - ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава».


Защита диссертации состоится 22 декабря 2009 года в __ час.

на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Росздрава» по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Росздрава» по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.


Автореферат разослан 19 ноября 2009 г.


Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Сандакова Е.А.


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы. Одной из наиболее актуальных и пока не решённых проблем современного акушерства остаётся невынашивание беременности (НБ). На сегодняшний день в России ежегодно происходит до 170000 самопроизвольных абортов, при этом не учитывается большое количество очень ранних и субклинически протекающих прерываний беременности (Сидельникова В.М., 2005; Гнипова В.В., 2003; Радзинский В.Е., 2009). Эта проблема, в связи с низкими демографическими показателями в нашей стране, принятием правительством РФ национальных проектов, направленных на укрепление здоровья нации и повышение рождаемости, становится социально и политически значимой. Несмотря на большое количество работ, посвящённых изучению различных этиологических факторов спонтанного аборта, неустановленным остаётся генез невынашивания более чем в половине случаев (Berle P., 1998; Кирющенков П.А., 2005).

В стране, где более 40 % первых беременностей прерываются искусственными абортами, хроническая инфекция является одной из наиболее часто встречающихся причин невынашивания беременности (Милова- нов А.П., 1999; Макаров О.В., Алёшкин В.А., Савченко Т.Н., 2007; Радзинский В.Е., 2009). По данным литературы, у женщин с патологией репродуктивной системы отмечена высокая частота хронических эндометритов (ХЭ) (Шуршалина А.В., Ежова Л.С., Силантьева Е.С., 2004; Корнеева И.Е., Шуршалина А.В., Феоктистов А.А., 2005; Радзинский В.Е., 2009). У больных с бесплодием ХЭ встречается в 12-68 % случаев (Корсак B.C., 2007), у больных с НБ - более чем в 70 % (Гнипова В.В., 2003; Серова О.Ф., 2005; Сидельникова В.М., 2005). ХЭ ведёт к нарушению менструальной, секреторной и генеративной функций, что нередко является причиной осложнённого течения беременности, родов и послеродового периода, а также служит причиной бесплодия (Кузнецова А.В., 2000). Характерными признаками ХЭ являются снижение чувствительности рецепторов эндометрия к действию половых гормонов и неполноценность циклических превращений, даже при удовлетворительном синтезе гормонов (Серова О.Ф., 2003; Воропаева Е.Е. с соавт., 2009).

В последние годы активно обсуждается вопрос о роли эндометрия при невынашивании беременности. Нормальное развитие эндометрия и его изменения в течение лютеиновой фазы менструального цикла являются жизненно важными для успешной имплантации и наступления беременности (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2003; Радзинский В.Е., 2006).

Патология эндометрия приводит к нарушению его секреторной трансформации, поражению рецептивного аппарата, дефектам имплантации оплодотворённой яйцеклетки, что клинически проявляется бесплодием или спонтанным выкидышем в I половину беременности (Сидельникова В.М., 2005). При данной патологии отдельного внимания заслуживает уменьшение активности маточных желёз, секрет которых является первичным микроокружением оплодотворённой яйцеклетки. С помощью данного секрета она контактирует с материнским организмом ещё до имплантации (Петрунин Д.Д., 1998; Татаринов Ю.С., Посисеева Л.В., Милованов А.П., 2004). В составе эндометриального секрета особую роль играют эндометриальные белки и их клетки-продуценты. Наиболее известный из них - гликоделин, продуцируемый эпителиоцитами маточных желёз, относится к семейству белков. Д.Д. Петрунин с соавторами (1998) доказали, что гликоделин является маркером секреторной трансформации эндометрия, показателем функциональной активности эндометриальных желёз и обладает мощной иммуносупрессорной активностью, обеспечивающей локальное подавление иммунного ответа матери на развивающийся эмбрион (Тетруашвилли Н.К., 2000; Dell A., Morris H.R., Easton R.L., 1995; Skrzypczak J., Wirstlein P., Mikołajczyk M., 2005).

Исследования в этом направлении перспективны в изучении проблемы невынашивания беременности с позиций эмбриофетальной медицины.

Вышеизложенное явилось предпосылкой к планированию настоящего исследования, определило его цель и задачи.


^ Цель исследования - изучить уровни гликоделина в эндометрии после неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта на фоне хронического эндометрита и его роль в вынашивании последующей беременности.


Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

  1. Оценить влияние инфекций при неразвивающейся беременности и самопроизвольном аборте на содержание гликоделина в эндометрии.

  2. Изучить соотношение прогестерона сыворотки крови и гликоделина в генезе неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта.

  3. Изучить морфоструктуру эндометрия на фоне неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта при различных значениях гликоделина в эндометрии.

  4. Разработать алгоритмы комплексного обследования и лечения женщин с невынашиванием беременности в прегравидарный период в зависимости от степени снижения функциональной активности эндометрия в восстановлении репродуктивной функции.


^ Научная новизна. Впервые определена роль гликоделина как маркера морфофункционального состояния эндометрия после неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта на фоне хронического эндометрита и плацентарного полипа с персистенцией трофобласта.

Выявлены специфические морфологические признаки состояний эндометрия при персистирующем полипе после прерываний беременности по типу неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта.

Впервые разработаны достоверные критерии оценки эффективности прегравидарной подготовки эндометрия и прогноза исхода последующей беременности после неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта в сравнении с контролем в зависимости от уровней гликоделина в менструальной крови.

Впервые показана роль гликоделина как маркера степени тяжести эндометрита.

Впервые доказана значимость нормальных уровней гликоделина в вынашивании беременности, в сравнении с уровнями прогестерона на фоне недостаточности секреторной трансформации эндометрия после Н/Б и С/А.


^ Практическая значимость.

1. Определение видового спектра урогенитальных инфекций при невынашивании беременности с помощью бактериологических исследований позволяет провести этиотропное лечение, что приводит к снижению частоты повторных потерь беременности.

2. Определение уровней гликоделина как маркера морфофункциональной активности эндометрия при хроническом эндометрите и плацентарном полипе имеет прогностическое значение в вынашивании планируемых беременностей.

3. Разработан алгоритм прегравидарной подготовки у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе в зависимости от типа прерывания беременности, уровней гликоделина и морфологической структуры эндометрия. Алгоритм основан на комплексной диагностике с использованием морфологических, бактериологических, эхографических, допплерометрических и иммуноферментных методов, позволяющих дать точную оценку состояния эндометрия, провести эффективную прегравидарную подготовку и уменьшить повторные потери беременностей.


^ Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. При морфологически верифицированном хроническом эндометрите снижается выработка важного локального иммуносупрессора, обеспечивающего полноценную имплантацию эмбриона – эндометриального белка гликоделина.

2. При неразвивающейся беременности и самопроизвольном аборте хронический эндометрит, в зависимости от инфекционного фактора, низких уровней гликоделина в менструальной крови и характера неогенеза, имеет две морфологические формы.

3. Нормализация уровней гликоделина в менструальной крови у пациенток после неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта на фоне хронического эндометрита – показатель эффективности восстановления морфофункциональной способности эндометрия.


^ Апробация материалов диссертации. Основные результаты проведённых исследований представлены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Нерешённые проблемы акушерства, гинекологии, неонатологии и педиатрии» (Иркутск, 2006), межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных (Иркутск, 2006), областной конференции акушеров-гинекологов (Иркутск, 2008), городском семинаре акушеров-гинекологов «Новые технологии в гинекологии» (Иркутск, 2008), республиканской научно-практической конференции акушеров-гинекологов с международным участием «Актуальные вопросы современной гинекологии» (Улан-Удэ, 2008).


Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ в сборниках съездов, научно-практических конференций, в том числе 1 - в журнале ВАК. Подготовлены методические рекомендации, отражающие основные положения диссертации.


^ Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах текста, иллюстрирована 2 схемами, 22 рисунками, 25 таблицами и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 141 отечественных, 90 зарубежных источников.


^ Внедрение результатов в практику. Результаты проведённого исследования внедрены и успешно используются в лечебной работе МУЗ «Городской родильный дом №2» г. Улан-Удэ, ГУЗ «Республиканская кли­ническая гинекологическая больница», женских консультаций г. Улан-Удэ. Сформулированные в диссертации методические принципы включены в новые методические рекомендации «Прегравидарная подготовка у женщин с невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита» (2009), утверждённые методическим советом Иркутского государственного института усовершенствования врачей, внедрены в учебный процесс для слушателей кафедры акушерства и гинекологии ИГИУВа г. Иркутска.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Материалы и методы исследования.

Исследования проводились на базе Городского родильного дома №2 и Республиканской клинической гинекологической больницы г. Улан-Удэ. В исследование были включены женщины с неразвивающейся беременностью и самопроизвольным абортом в анамнезе. Критерием для отбора пациенток явилась потеря беременности в I триместре в анамнезе. Критериями исключения были: потеря беременности во II и III триместрах, а также в I триместре на фоне гиперандрогении, гиперпролактинемии, хромосомных нарушений, пороков матки. Обследовано 175 женщин. В соответствии с целями и задачами исследования все обследованные женщины были разделены на 3 группы:

Первая, основная группа: 105 женщин с неразвивающейся беременностью и самопроизвольным абортом в I триместре в анамнезе, получивших лечение в плане прегравидарной подготовки по предложенной нами схеме (антибактериальное, противовирусное, гормональное лечение с учётом уровней гликоделина до, во время и после лечения).

Группа сравнения: 37 женщин с неразвивающейся беременностью и самопроизвольным абортом в I триместре в анамнезе, получивших прегравидарную подготовку по стандартной схеме без учёта уровней гликоделина.

Третью (контрольную) группу составили 33 женщины с артифициальными абортами в I триместре в текущем году.


^ Общее число обследованных (n=175)

















































Рис. 1. Распределение больных в зависимости от морфоструктуры

эндометрия, типа прерывания беременности и уровней гликоделина.

Всем женщинам проводили клинические и специальные методы исследования согласно региональным стандартам. Клиническое обследование включало анализ анамнестических данных, жалоб, оценку объективного статуса, гинекологическое обследование.

Отделяемое из влагалища, цервикального канала и уретры оценивали бактериоскопически и бактериологически. Верификация ИППП проводилась с помощью ПЦР с применением сертифицированных стандартных тест-систем «Ампли-Сенс-100-F» (г. Москва). Бактериологическое исследование для идентификации микоплазменной и уреаплазменной инфекции проводилось с использованием набора «Mycoplasma IST».

Содержание прогестерона в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы «Диа-Плюс» - «Рош-Москва» с 19 по 22 день менструального цикла.

Гликоделин менструальной крови определялся на 2-3 день менструального цикла методом «сэндвич» - иммуноферментного анализа (Glycodelin ELISA), но не ранее чем через 3-4 менструальных цикла после прерывания беременности.

Ультразвуковое исследование органов малого таза, цветовое допплеровское картирование и допплерометрию сосудов матки проводили на аппарате «SonoAce x8» (производства фирмы «Мedison», Южная Корея) по традиционной методике с использованием мультичастотных трансабдоминального и трансвагинального датчиков через 3 - 6 месяцев после прерывания беременности. При этом определяли размеры матки и яичников, ширину полости матки, изменение структуры эндометрия в виде проявления в зоне М-эхо матки участков повышенной эхогенности различной величины и формы. Цветовое допплеровское картирование и допплерометрия сосудов матки осуществлялись в ходе трансабдоминального и трансвагинального сканирования при средних мощностях с фильтрами 50 - 150 Гц и ЧПи не ниже 1 кГц - для выявления персистирующего трофобласта по питающему его сосуду и регистрации в нём низкорезистентного кровотока.

Для оценки морфофункционального состояния эндометрия забор материала производился кюреткой на 7-10 день менструального цикла для выявления признаков эндометрита и на 19-22 день - для оценки адекватности секреторной трансформация эндометрия. Контрольная биопсия эндометрия проводилась через 6-9 месяцев с помощью аспирационной кюретки–пайпелль.

Морфологическое исследование проводилось с применением стандартных аппаратных методов фиксации, проводки и окраски ткани. При иммуногистохимическом исследовании использовался иммуногистохимический метод определения экспрессии сосудистого фактора роста VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), clone VG1 и эндотелиальных факторов CD31 и CD34 в плацентарных полипах.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием электронных таблиц "Excel", программы «Биостат» и пакета прикладных программ «Statistics for Windows» v. 6.0, «Stat Soft Inc» (США). На основании вычисления абсолютных значений, относительных величин, определения средней арифметической (М), среднего квадратичного отклонения, средней ошибки (sd). Для определения достоверности результатов исследования использовали параметрические показатели (по критерию Стьюдента-t), достоверной разницей считали уровень значимости р < 0,05 (при вероятности различия более 95 %).


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


Средний возраст женщин основной группы составил 25,55±0,45 года, группы сравнения – 24,9±0,78 и контрольной группы – 25,33±0,7. Существенных отличий по возрасту, семейному положению, социальному статусу и уровню образования между пациентками основной и контрольной группами не выявлено. Для пациенток основной группы была характерна более высокая частота перенесённых соматических заболеваний и ВЗОМТ по сравнению с контрольной группой. Изучение репродуктивной функции у обследуемых женщин выявило снижение общего числа беременностей, количества родов у пациенток с НБ, повышение числа внематочных беременностей, бесплодия до 8,5 % и потерь беременностей в основной против контрольной группы (р < 0,01).

Из 142 пациенток с НБ при поступлении в стационар 85 (59,8 %) женщин имели клиническую картину самопроизвольного аборта в I триместре беременности. 57 (40,2 %) пациенток поступили в клинику без жалоб на основании заключения ультразвукового исследования о внутриутробной гибели эмбриона.

Моноинфекция из полости матки была обнаружена только у 13 (18,6 %) обследуемых, у 57 (81,4 %) – микроорганизмы встречались в ассоциациях, что совпало с данными большинства исследователей (Сидельникова В.М., 2005; Серова О.Ф., 2005).

В структуре моноинфекции (табл. 1) преобладали хламидии у 4 (3,8 %), в структуре смешанной инфекции – микоуреаплазмы у 38 (36 %) пациенток. Наиболее распространёнными сочетаниями инфекционных агентов были бактериально-вирусные: хламидии + микоуреаплазмы + ЦМВ – у 7 (6,7 %), ВПГ + микоуреаплазмы + трихомонады – у 6 (5,7 %), и бактериально-микотические: микоуреаплазмы + УПФ + грибы рода Кандида у 5 (4,8 %) пациенток. При сравнении частоты ИППП в группе с невынашиванием беременности по типу Н/Б - у 27 (64,3 %) и при С/А – у 39 (61,9 %) пациенток достоверного различия выявлено не было (р > 0,05).

Кольпоскопические картины воспалительных изменений эпителия шейки матки в основной группе с НБ были представлены цилиндрическим эпителием с ЗТ – у 23 (21,9 %), нежной мозаикой и пунктуацией – у 11 (10,5 %), остроконечными кондиломами – у 9 (8,6 %) и йоднегативной зоной – у 10 (9,5 %) пациенток. В контрольной группе эпителий шейки матки был представлен в виде цилиндрического эпителия с ЗТ у 3 (10 %), остроконечных кондилом – у 1 (3 %), нежной мозаики и пунктуации – у 2 (6 %) пациенток. По данным кольпоскопии шейки матки пациентки с НБ и в контроле достоверно отличались (р < 0,05) в пользу хронических цервицитов.

Таблица 1

Структура возбудителей ИППП в посевах из матки

у пациенток основной группы с НБ


Видовой состав возбудителей ИППП

Количество случаев ИППП в основной группе с НБ

n -105

%

Моноинфекция

13

12,4

Трихомонады

2

1,9

Хламидии

4

3,8

Микоуреаплазмы

3

2,9

Гонококки

2

1,9

ВПГ

-

-

ЦМВ

-

-

Условно-патогенная микрофлора

2

1,9

(больше 10³ КОЕ/мл) – УПФ







^ Ассоциации микроорганизмов

57

54,3

Микоуреаплазмы +ЦМВ

6

5,7

Хламидии + трихомонады

5

4,8

Трихомонады + микоуреаплазмы

4

3,8

Микоуреаплазмы+ УПФ

3

2,8

Трихомонады + ЦМВ

2

1,9

Микоуреаплазмы +ВПГ

2

1,9

Другие комбинации 2 возбудителей

2

1,9

Хламидии+ микоуреаплазмы + ЦМВ

7

6,7

ВПГ + микоуреаплазмы + трихомонады

6

5,7

Хламидии + грибы Кандида+ ВПГ

5

4,8

Другие комбинации 3 возбудителей

3

2,8

Микоуреаплазмы + грибы Кандида + УПФ +ВПГ

5

4,8

Хламидии + микоуреаплазмы + трихомонады +ЦМВ

3

2,8

ВПГ+ЦМВ + грибы Кандида + УПФ

2

1,9

Другие комбинации 4 и более возбудителей

2

1,9

Отрицательный результат

35

33,3

Итого

105

100



^ Результаты гистологических исследований.

При гистологическом исследовании эндометрия (табл. 2) в группе пациенток с Н/Б нормальный эндометрий был выявлен у 5 (11,9±5 %) женщин; ХЭ у 19 (45,2±7,7 %); ХЭ с плацентарным полипом у 5 (11,9±5 %); изменения эндометрия, характерные для НЛФ, – у 13 (31±7,3 %) женщин. В группе пациенток с С/А нормальный эндометрий был выявлен у 14 (22,2±5,2 %) женщин; ХЭ у 16 (25,4±5,5 %); ХЭ с плацентарным полипом у 11 (17,4±4,8 %), изменения эндометрия, характерные для НЛФ, – у 22 (35±6,0 %) женщин. При сравнительном анализе хронический эндометрит достоверно чаще был верифицирован у женщин с Н/Б (р 0,05).

Таблица 2

Результаты морфологического исследования эндометрия у пациенток с НБ

Гистологическая структура

эндометрия

Пациентки с НБ (n=105)



Р

Пациентки с Н/Б (n=42)

Пациентки с С/А (n=63)

n

%

n

%

Нормальный

эндометрий

5

11,9 ± 5,0

14

22,2 ± 5,2

> 0,05

ХЭ

19

45,2 ± 7,7

16

25,4 ± 5,5

< 0,05

ХЭ с плацентарным полипом

5

11,9 ± 5,0

11

17,4 ± 4,8

> 0,05

НЛФ

13

31 ± 7,3

22

35 ± 6,0

> 0,05


Такие морфологические критерии ХЭ, как очаговый фиброз стромы и склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия, характеризующие длительность и тяжесть поражения эндометрия, встречались достоверно чаще в исследуемом материале у пациенток после Н/Б – у 16 (66,7 %), чем после С/А – у 12 (44,4 %) (р 0,01). В межворсинчатом пространстве плацентарного полипа процесс организации фибриноида сопровождался новообразованием сосудов преимущественно капиллярного типа с периваскулярной локализацией фибробластов. При иммуногистохимическом исследовании в новообразованных сосудах в межворсинчатом пространстве экспрессия антигенов сосудистого фактора роста VEGF составила 3,14±0,36 баллов, эндотелиальных факторов CD31 и CD34 составила 2,05±0,38 и 2,13±0,42 баллов соответственно, что свидетельствует об активном ангиогенезе, характерном для процесса организации полипа.


^ Результаты гормональных исследований.

У пациенток основной группы уровни прогестерона были в пределах референтных значений и составили 41,3±1,5 нмоль/л. В контрольной группе уровни прогестерона составили 55,6±1,9 нмоль/л. Отмечалось достоверное снижение уровней прогестерона в основной группе – 41,3±1,5 нмоль/л в сравнении с контролем – 55,6±1,9 нмоль/л (р < 0,01). Средние показатели уровней прогестерона у женщин с НБ на инфекционном фоне были 53,3±2,1 нмоль/л. У пациенток с НБ на фоне НЛФ – 31,2±2,0 нмоль/л, что ниже референтных значений. Достоверной разницы уровней прогестерона у пациенток с НБ на инфекционном фоне и у здоровых женщин не было. Обращает на себя внимание достоверное снижение уровней прогестерона у пациенток с НБ на фоне НЛФ в сравнении с контролем (р < 0,01), что формирует НЛФ в этой группе.

При изучении концентрации гликоделина выявлено, что его средние уровни в менструальной крови женщин основной группы составили 18739±917 нг/мл. Такие показатели оказались ниже, чем в контроле – 33365±878 нг/мл, и имели прогностическое значение (р < 0,01) для исхода последующей беременности. Уровни гликоделина в менструальной крови пациенток с НБ значимо зависели от типа прерывания беременности: 1 - с неразвивающейся беременностью (n = 42); 2 – с самопроизвольным абортом (n = 63); 3 – контроль (n = 33).

Таблица 3

Показатели уровней гликоделина в менструальной крови

пациенток с НБ в зависимости от типа прерывания беременности


Гормоны

Пациентки с Н/Б (n=42)

Пациентки с С/А

(n=63)

Контрольная группа (n=33)

P

M ± m

1-2

1-3

2-3

Гликоделин*

1450 - 58670

15243±740

18338±462

33365±878

< 0,01

< 0,01

< 0,01


*референтное значение 16000 – 64000 нг/мл.


Самые низкие показатели уровней гликоделина были выявлены у пациенток с Н/Б - 15243±740 нг/мл (табл. 3). У женщин с С/А уровни гликоделина составили 18338±462 нг/мл, в контрольной группе – 33365±878 нг/мл. Обращало внимание, что в обеих группах имели место достоверные снижения уровней гликоделина по сравнению с контролем (р < 0,01). При сравнении между обеими группами уровень гликоделина у пациенток с Н/Б был достоверно ниже, чем у пациенток с С/А (р < 0,01). Это подтверждает данные некоторых авторов о более глубоком поражении эндометрия с нарушением его рецептивности при неразвивающейся беременности, обуславливающие патологическую инертность матки и длительную пролонгацию плодного яйца в полости матки (Сидорова И.С., Шешукова Н.А., 2007).

Кроме того, уровни гликоделина в менструальной крови зависели от фона, на котором произошло прерывание беременности: 1 – на фоне хронического эндометрита (n = 51); 2 – на фоне недостаточности лютеиновой фазы (n = 35); 3 – контроль (n = 33).

Таблица 4

Показатели уровней гликоделина в менструальной крови пациенток

с НБ в зависимости от этиологического фактора


Гормоны

Пациентки с НБ на фоне ХЭ (n=51)

Пациентки с НБ на фоне НЛФ

(n=35)

Контрольная группа (n=33)

P

M ± m

1-2

1-3

2-3

Гликоделин*


13230±1209

12073±847

33365±878

> 0,01

< 0,01

< 0,01


*референтное значение 16000 – 64000 нг/мл.


У пациенток с НБ (табл. 4) на фоне ХЭ средние уровни гликоделина составили 13230±1209 нг/мл. У женщин с невынашиванием беременности на фоне НЛФ средние уровни гликоделина составили 12073±847 нг/мл, в контроле – 33365±878 нг/мл. При сравнительном анализе пациенток с НБ на фоне ХЭ видно, что средние уровни гликоделина находились ниже референтных значений и достоверно ниже уровней гликоделина в контроле (р < 0,01). Также наблюдались достоверно более высокие уровни гликоделина в этой группе по сравнению с пациентками с НБ на фоне НЛФ (р < 0,01). У пациенток с НБ на фоне НЛФ средние показатели гликоделина были достоверно ниже референтных значений, чем в контрольной группе (р 0,01). При микст-инфекции средние уровни гликоделина были достоверно ниже, чем при моноинфекции, и составили 13612±909 нг/мл и 17165±1360 нг/мл соответственно (р < 0,01). Самые низкие уровни гликоделина были зафиксированы на фоне плацентарного полипа и составили 11035±1360 нг/мл, что ниже референтных значений и достоверно ниже, чем в контроле (р < 0,01). Такие низкие уровни гликоделина, возможно, объясняются тем, что плацентарные полипы – предикторы более длительно существующего эндометрита. Для выяснения взаимосвязи между уровнями прогестерона и гликоделина был проведён корреляционный анализ этих показателей в основной группе. У женщин основной группы с НБ прямая корреляционная взаимосвязь была слабо положительной (r = 0,18) в сравнении со здоровыми женщинами (r = 0,43; р < 0,01), у которых эта взаимосвязь была сильнее.

^ Ультразвуковые и допплерометрические показатели при НБ на фоне ХЭ и НЛФ.

При трансвагинальной эхографии матки и яичников на 19-22 день менструального цикла средние показатели толщины эндометрия были достоверно меньше у пациенток с НБ в сравнении с контрольной группой (р < 0,01) и составили 9±1 мм и 13±1 мм соответственно. При измерении объёма яичников было выявлено достоверное уменьшение объёма жёлтого тела и коэффициента отношения объёма жёлтого тела к объёму яичника у женщин с НБ на фоне НЛФ – 2,2±0,6 cм3 и 0,19±0,06 в сравнении как со здоровыми женщинами – 3,7±0,5 cм3 и 0,33±0,05, так и с женщинами с НБ на фоне ХЭ – 3,4±0,3cм3 и 0,28 ± 0,04 (р < 0,01). Полученные результаты не противоречат данным С.А. Кузьминой (2007) и подтверждают НЛФ в этой группе.

По ЦДК было выявлено значительное снижение визуализации мелких артериальных сосудов (базальных и спиральных артерий) у пациенток с НБ на фоне ХЭ (n-51) в сравнении с контролем. Так, визуализация базальных артерий у пациенток с ХЭ была возможна у 32 (62,7 %), спиральных артерий – у 12 (23,5 %) женщин, в контрольной группе у 22 (66,7 %) и у 32 (96,7 %) женщин соответственно (р < 0,05). У пациенток с НБ на фоне ХЭ до лечения был выявлен высокорезистентный кровоток в сосудах матки, причём преимущественно в базальных и спиральных артериях, что характеризовалось повышением значений углонезависимых индексов кривых скоростей кровотока в этих сосудах в сравнении с нормативными. Так, величина пульсационного индекса составила 0,76±0,04 и 0,61±0,04, индекса резистентности 0,53±0,03 и 0,49±0,04, систоло-диастолического соотношения 2,50±0,06 и 1,72±0,08 в базальных и спиральных артериях соответственно (p < 0,05).

Таблица 5

Сравнение исследуемых показателей у пациенток с НБ на фоне ХЭ и НЛФ


Уровни

гормонов

Пациентки с НБ (n=51) на фоне ХЭ

Пациентки

с НБ на фоне НЛФ

(n=35)

Контроль (n=33)

Р

M±m

1-2

1-3

2-3

Прогестерон нмоль/л

45,9±2,5

31,2±2,0

55,6±1,9

< 0,01

> 0,01

< 0,01

Гликоделин нг/мл

13230±1209

12073±847

33565±878

> 0,01

< 0,01

< 0,01

Толщина

эндометрия

9±1 мм

8±1 мм

13±1 мм

> 0,01

< 0,01

< 0,01

Визуализация базальных артерий %

64,7±6,7

74,3±5,6

98,5±4,1

> 0,01

< 0,01

< 0,01

Визуализация спиральных артерий %

23,5±4,5

27,4±6,8

66,7±7,8

> 0,01

< 0,01

< 0,01

На основании сопоставления тестов функциональной диагностики с результатами гормонального и ультразвукового исследования с ЦДК маточных артерий, иммуноферментного определения гликоделина в менструальных выделениях, а также гистологического исследования эндометрия, была установлена следующая картина (табл. 5).

Пациентки с НБ на фоне ХЭ характеризовались нормальными средними значениями содержания сывороточного прогестерона – 45,9±2,5 нмоль/л, сниженным содержанием гликоделина в менструальной крови – 13230±1209 нг/мл, истончением эндометрия до 9±1 мм, а также нарушением субэндометриального кровотока как в базальных, так и в спиральных артериях при толщине эндометрия 8 мм и ниже.

Полученные данные в этой группе дали возможность выявить сильную положительную корреляционную взаимосвязь между уровнями гликоделина в менструальной крови и толщиной эндометрия при ультразвуковом сканировании (r = 0,76; р < 0,05) и сильную отрицательную связь с параметрами маточной гемодинамики (r = -0,61; р < 0,05) (рис. 2).



Рис. 2. Корреляция уровней гликоделина с толщиной эндометрия и маточной гемодинамикой у пациенток с НБ на фоне ХЭ.


В отличие от предыдущей группы, пациентки с НБ на фоне НЛФ характеризовались пограничными средними значениями содержания сывороточного прогестерона – 31,2±2,0 нмоль/л, сниженным содержанием гликоделина в менструальной крови – 12073±847 нг/мл, истончением эндометрия до 8±1 мм, а также нарушенным субэндометриальным кровотоком как в базальных, так и в спиральных артериях. В этой группе пациенток также выявлена сильная положительная корреляция между уровнями гликоделина в менструальной крови и толщиной эндометрия при ультразвуковом сканировании (r = 0,68; р < 0,05) и сильная отрицательная связь с параметрами маточной гемодинамики (r = -0,74; р < 0,05). Слабая положительная связь обнаружена между уровнями гликоделина в менструальной крови и сывороточного прогестерона у пациенток с НЛФ (r = 0,26; р 0,05), что подтверждает данные В.М. Сидельниковой (2005) о поражении рецепторного аппарата эндометрия на локальном уровне.


^ Лечение больных с НБ на фоне ХЭ и НЛФ.

На основе полученных данных всем женщинам основной группы с ХЭ была проведена этиотропная антибактериальная и противовирусная терапия в зависимости от вида возбудителя и чувствительности к антибиотикам. Для лечения хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза мы применяли вильпрафен 500 мг × 2 раза в сутки 14 дней в комбинации с орнидазолом 500 мг 2 раза в сутки 5 дней (Серов В.Н., Тихомиров А.Л., 2002). Иммуномодуляторы (левасил 140 мг 10 дней или циклоферон 12,5 % 2,0 в/м через день, №10). Лечение трихомоноза проводилось препаратами метронидазолового ряда по общепринятым схемам (Серов С.Н., Кубасова А.Д., 2001). На время антибактериальной терапии назначались гепатопротекторы (хофитол, эссенциале), фунгицидные препараты (гинофорт местно, дифлюкан, микосист per os).

Больные ЦМВ, ВПГ, ВПЧ получали панавир 0,004 % 5 мл в/в пять инъекций с интервалом в 2 дня; генферон в свечах по 1 млн. ед. 2 раза в сутки, № 10 вагинально, левасил по 140 мг 10 дней per os, изопринозин 50 мг/кг/сут в 3 приёма 5-10 дней per os, валтрекс по 500 мг 2 р/сут. 5 дней per os.

Также все пациентки с НБ на фоне ХЭ получали физиолечение с применением преформированных физических факторов, в частности, электроимпульсной и магнитотерапии (Стругацкий В.М., 1998; Силаньева Е.С., 2008).

Пациенткам с гормональным фактором невынашивания беременности проводилась терапия натуральными гестагенами (дюфастон от 30 до 80 мг/сут.). Дозы гестагена подбирались в зависимости от содержания прогестерона в сыворотке крови и гликоделина в менструальной крови.

Общая продолжительность лечения составила от 3 до 9 месяцев с настоятельной рекомендацией барьерной контрацепции до момента планирования беременности при нормализации исследуемых показателей.

В соответствии с поставленными задачами мы оценивали клиническую эффективность комплексного лечения по элиминации инфекций, динамике уровней гликоделина в менструальной крови, восстановлению субэндометриального кровотока, морфологической картине эндометрия, наступлению и вынашиванию беременности. При анализе эффективности лечения ИППП полная элиминация гонорейной, микоплазменной инфекции, грибов рода Кандида и условно патогенной микрофлоры была в среднем достигнута через 3-6 месяцев; хламидий, уреаплазменной инфекции, ЦМВ, ВПГ – через 9 месяцев после начала этиотропного лечения.

Среднее значение величины углонезависимых индексов кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах мелкого калибра достоверно снизилось в сравнении с исходными данными, но наиболее значимым это снижение было на уровне мелких сосудов. Так, в базальных артериях значения пульсационного индекса, индекса резистентности и систоло-диастолического отношения у пациенток с ХЭ составили соответственно 0,69±0,04; 0,42±0,03; 2,1±0,04; в спиральных артериях 0,41±0,03; 0,33±0,02; 1,58±0,05 (p < 0,05). У пациенток с НЛФ данные значения в базальных артериях составили соответственно 0,69±0,04; 0,48±0,03; 1,96±0,04; в спиральных артериях 0,48±0,02; 0,37±0,02; 1,62±0,03 (p < 0,05).

Пациентки основной группы (n=105)











































Рис. 3. Протокол обследования и лечения пациенток с НБ.


На основании полученных данных нами предложен протокол обследования и лечения пациенток с НБ. В протоколе определено место медикаментозных и физиотерапевтических методов лечения нарушений репродуктивной функции, предложен принцип дифференцированного выбора лечения в зависимости от уровней гликоделина в менструальной крови, уровней прогестерона сыворотки крови, морфофункцинального состояния эндометрия, предложены способы мониторирования эффективности лечения в динамике (рис. 3).

В динамике изучения уровней гликоделина (рис. 4) видно, что на фоне лечения ХЭ они достоверно повышаются (р < 0,05).



Рис. 4. Динамика уровней гликоделина в менструальной крови

на фоне лечения пациенток основной группы с ХЭ.


Клинический интерес представляет тот факт, что при практически одинаковом исходном снижении уровней гликоделина у пациенток основной группы с ХЭ и НЛФ, они быстрее восстанавливаются у женщин с НЛФ. Это подтверждает данные некоторых авторов о более тяжёлом поражении эндометрия при ХЭ, требующем продолжительного лечения. В динамике на фоне лечения достоверно увеличилась средняя толщина эндометрия и составила 11±2 мм у пациенток с НЛФ и 12±2 мм у пациенток с ХЭ. После проведённой терапии возросла частота выявления цветовых сигналов в субэндометриальной зоне. Визуализация базальных артерий стала возможна у пациенток с ХЭ в 94,3±5,3 %, у пациенток с НЛФ в 96,3±6,1 %, а спиральных артерий – в 59,6±3,7 % и 64,1±6,4 % случаев соответственно.

Результаты морфологического исследования эндометрия у пациенток основной группы на фоне ХЭ после проведённого лечения выявили восстановление морфологической структуры эндометрия у 33 (64,7 %) женщин, включая исчезновение воспалительных инфильтратов, сокращение площади склеротических изменений. После С/А морфологические признаки ХЭ купировались у 19 (70,3 %) пациенток, после Н/Б – у 14 (58,3 %). У 18 (35,3 %) пациенток после НБ сохранялась морфологическая картина ХЭ без признаков активного воспаления с уменьшением воспалительных инфильтратов и очагов фиброза. У этих пациенток средние уровни гликоделина после лечения были самыми низкими и составили 17491,2±857,4 нг/мл. У пациенток с плацентарными полипами после удаления последних, активного противовоспалительного и этиотропного лечения рецидивов отмечено не было.

За период наблюдения с 2004 по 2008 гг. беременность наступила у 87 пациенток основной группы с НБ, остальные 18 женщин по различным социальным и семейным обстоятельствам отложили планирование беременности.

Таблица 6

Частота вынашивания беременности основной группы

и группы сравнения после лечения


Осложнения

беременности

Основная группа

(n-87)

Группа сравнения

(n-37)

P

n

%

n

%




Роды

83

95,4±2,2

29

78,4±6,7

< 0,01

Самопроизвольный аборт

-

-

4

10,8±5,1

-

Неразвивающаяся

беременность

3

3,4±1,9

3

8,1±4,5

>0,01

Преждевременные роды

1

1,2±1,1

1

2,7±2,6

>0,01

Всего потери беременности

4

4,6±2,2

8

21,6±6,8

< 0,01


У пациенток основной группы, получивших полный курс лечения при нормальных уровнях прогестерона и низких уровнях гликоделина, беременность прервалась в I триместре у 3 (3,4 %) пациенток по типу неразвивающейся беременности и у 1 (1,2 %) пациентки произошли преждевременные роды в 30 недель, прерываний беременности по типу самопроизвольного аборта не было (табл. 6). При нормальных уровнях прогестерона и гликоделина вынашивание беременности происходило без осложнений и закончилось нормальными родами у 83 (95,4 %) пациенток. В группе сравнения у 4 (10,8 %) женщин беременность закончилась самопроизвольным абортом, у 3 (8,1 %) беременность прервалась по типу неразвивающейся беременности, преждевременные роды наступили у 1(2,7 %) пациентки на сроке гестации 32 недели. Остальные беременности в группе сравнения (у 29 (78,4 %) больных), закончились нормальными родами. Всего потери беременности в основной группе с НБ произошли у 4 (4,5 %), в группе сравнения у 8 (21,6 %) больных. При сравнении получена достоверная разница исходов беременности в этих группах (р < 0,01).

Таким образом, индивидуально подобранная терапия с учётом агрессии инфекционных агентов, степени поражения эндометрия при ХЭ, снижения субэндометриального кровотока и уровней гликоделина в менструальной крови, при восстановлении всех этих показателей до нормальных значений прогноз на вынашивание наступившей беременности резко возрастает. Исследование уровней гликоделина, восстановление его концентраций параллельно с прогестероном может быть маркером благополучного или неблагополучного исхода беременностей. Патоморфологические и биологические особенности воспалительного процесса в эндометрии, в зависимости от характера патогенеза, диктуют необходимость эффективной элиминации инфекционных агентов и, кроме того, проведения комплексных реабилитационных мероприятий по восстановлению структурно-функциональных свойств эндометрия. Гликоделин может быть маркером восстановления функции эндометрия, и его определение и нормализация уровней при исходно низких концентрациях предупредить повторные потери беременности.


ВЫВОДЫ


1. Невынашивание беременности по типу неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта происходило при высоком инфекционном индексе: смешанная бактериально-вирусная инфекция имела место у 81,4 %, моноинфекция у 18,6 % пациентов. Наиболее распространённым сочетанием инфекционных агентов была хламидийно-микоуреаплазмен­ная инфекция + цитомегаловирус. При микст-инфекции уровни гликоделина были достоверно ниже, чем при моноинфекции, и составили 13612±909 нг/мл и 17165±1360 нг/мл соответственно.

2. Уровни гликоделина были достоверно ниже у пациенток с неразвивающейся беременностью и зависели от типа прерывания беременности (р < 0,01). Была выявлена слабая корреляционная взаимосвязь между уровнями гликоделина в менструальной крови и уровнями прогестерона в сыворотке крови у женщин с невынашиванием беременности (r = 0,18), в контроле эта взаимосвязь была более сильной и составила r = 0,43 (p < 0,01).

3. Результаты клинических, гистохимических, гормональных, иммуноферментных исследований позволили выделить несколько вариантов состояния эндометрия при неразвивающейся беременности и самопроизвольном аборте: недостаточность лютеиновой фазы с умеренным снижением гликоделина, хронический эндометрит с умеренным снижением гликоделина, хронический эндометрит с формированием плацентарного полипа с персистенцией трофобласта, экспрессия сосудисто-эндотелиаль­ного фактора роста и низкий уровень гликоделина – 11035±1360 нг/мл против 33565±878 нг/мл в норме, что требовало соответствующего лечения для сохранения последующей беременности.

4. Гликоделин – основной секреторный белок репродуктивной системы – может быть маркером восстановления морфофункционального состояния эндометрия после потерь беременностей по типу неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта на фоне хронического эндометрита и недостаточности лютеиновой фазы.

5. Неразвивающаяся беременность на фоне хронического эндометрита способствовала снижению гликоделина в менструальной крови, истончению эндометрия с нарушением субэндометриального кровотока как в базальных, так и в спиральных артериях (r = 0,76; p<0,01).

6. Эффективность лечения хронического эндометрита в нашем исследовании составила 64,7 % всех случаев невынашивания беременности: при неразвивающейся беременности – 58,3 %, при самопроизвольном аборте – 70,3 %, коррелировала с уровнями гликоделина и не зависела от уровня прогестерона сыворотки крови.


^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


  1. Женщинам с НБ в анамнезе сразу после прерывания и повторно перед планированием беременности необходимо проводить обследование на инфекции из полости матки с эхографической, допплерометрической и гистологической оценками состояния эндометрия на 7-8 и 19-22 дни менструального цикла для выявления ХЭ и НЛФ.

  2. Женщинам с НБ в анамнезе показано определять функциональную активность эндометрия по содержанию гликоделина в менструальной крови до и после проведённой прегравидарной подготовки для оценки эффективности лечения и снижения частоты повторных потерь беременности.

  3. В плане прегравидарной подготовки по показаниям проводить комплексную терапию, включающую антибактериальную и противовирусную, иммунокорригирующую, вазоактивную, энзимотерапию, гормональную терапию дюфастоном в сочетании с физиолечением преформированными физическими факторами в виде электроимпульсной и магнитотерапии, а также при резко истончённом эндометрии – грязелечение. Дозы дидрогестерона необходимо увеличивать в зависимости от уровней снижения гликоделина.

  4. Беременность можно планировать при толщине эндометрия 10±2 мм и уровне прогестерона в сыворотке крови не менее 31,2 нм/мл на 19-22 дни менструального цикла, уровне гликоделина в менструальной крови не ниже 16000 нг/мл. В первом триместре беременности рекомендуется продолжать поддерживающую гормональную терапию.



Список работ, опубликованных по теме диссертации


  1. Балханов Ю.С., Кулинич С.И. Значение гликоделина для прогноза вынашивания беременности // Сибир. мед. журн. Иркутск, 2008. С. 49-59.

  2. Кулинич С.И., Балханов Ю.С. Роль гликоделина в диагностике и оценке коррекции неполноценной лютеиновой фазы после неразвивающейся беременности // Материалы VIII Рос. науч. форума «Мать и Дитя». М., 2006. С. 426-427.

  3. Кулинич С.И., Балханов Ю.С. Значение гликоделина в оценке функциональной полноценности эндометрия // Вестн. перинатологии, акушерства и гинекологии. Красноярск, 2007. №14. С. 326-329.

  4. Кулинич С.И., Балханов Ю.С. Роль гликоделина в диагностике состояния эндометрия после неразвивающейся беременности // Актуал. вопр. акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей: материалы учеб.-метод. и науч.-практ. конф. Пермь, 2006. С. 38-39.

  5. Балханов Ю.С., Кулинич С.И. Гликоделин - как маркер функционального состояния эндометрия после невынашивания беременности // Материалы межрегион. науч.-практ. конф. молодых учёных. Иркутск, 2006. С. 132-133.

  6. Кулинич С.И., Балханов Ю.С. Прегравидарная подготовка женщин после неразвивающейся беременности с оценкой состояния эндометрия // Материалы III междунар. конгр. «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». СПб., 2007. С. 219-223.

  7. Кулинич С.И., Балханов Ю.С. Новые критерии оценки реабилитации эндометрия после неразвивающейся беременности //Материалы I регион. форума «Мать и Дитя». Казань, 2007. С. 285-286.

  8. Балханов Ю.С., Кулинич С.И. Гликоделин – важный показатель морфо-функционального состояния эндометрия после неразвивающейся беременности //Материалы междунар.науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы в гинекологии». Улан-Удэ, 2008. С. 32-34.

  9. Балханов Ю.С., Кулинич С.И. Прегравидарная подготовка женщин после потери беременности на инфекционном фоне с оценкой состояния эндометрия //Материалы IV съезда акушеров – гинекологов России. М., 2008. С. 17-18.

  10. Балханов Ю.С. Прегравидарная подготовка женщин после потери беременности на фоне хронического эндометрита и недостаточности лютеиновой фазы // Материалы республик. науч.-практ. конф., посвящ. 30-летию Городской поликлиники №3. Улан-Удэ, 2009. С. 45-47.

  11. Балханов Ю.С., Кулинич С.И. Особенности прегравидарной подготовки после потери беременности на фоне хронического эндометрита // Материалы III регион. форума «Мать и Дитя». Саратов, 2009. С. 23-286.


^ СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВПГ



вирус простого герпеса.

ВЗОМТ



воспалительные заболевания органов малого таза.

впч



вирус папилломы человека.

ЗТ



зона трансформации.

ИППп



инфекции, передающиеся половым путём.

НБ



невынашивание беременности.

Н/Б



неразвивающаяся беременность.

НЛФ



недостаточность лютеиновой фазы.

ПГ



прогестерон.

ПРЛ



пролактин.

пцр



полимеразная цепная реакция.

С/А



самопроизвольный аборт.

СЭФР (VEGF)



сосудисто-эндотелиальный фактор роста.

тр



трихомоноз.

ур



уреаплазмоз.

УПФ



условно патогенная флора.

хл



хламидиоз.

ХЭ



хронический эндометрит.

ЦДК



цветовое допплеровское картирование.

Цмв



цитомегаловирус.



Ю. С. Балханов


ВОЗМОЖНОСТИ восстановления

морфофункциональной способности

эндометрия У ЖЕНЩИН С НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ


14.00.01 – акушерство и гинекология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук


Формат 60x84 1/16. Бумага SvetoCopi.

Усл. п. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 1/270.


Отпечатано в РИО ИГИУВа.

664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. 46-69-26

E-mail: igiuvpress@yandex.ru



vospitivayushaya-deyatelnost-pedagogicheskogo-kollektiva-otchet-o-rabote-specialnoj-korrekcionnoj-obsheobrazovatelnoj-shkoli.html
vosplamenyaemost-i-goryuchest-kurs-lekcij-dlya-studentov-specialnosti-190601-avtomobili-i-avtomobilnoe-hozyajstvo.html
vospominanie-filippa-korrigana-majkl-bejdzhent.html
vospominanie-o-nekoem-bogoboyaznennom-otshelnike-zhitiya-svyatih.html
vospominanie-psihofizicheskaya-problema-10.html
vospominanie-svyatogo-tretego-vselenskogo-sobora-v-efese-zhitiya-svyatih.html
  • institut.bystrickaya.ru/tematicheskoe-planirovanie-po-geometrii-v-9-klasse.html
  • uchit.bystrickaya.ru/trudnoopredelimie-gruppi-krovi-opredelenie-grupp-krovi-na-planshetah.html
  • bukva.bystrickaya.ru/osnovnie-normativno-tehnicheskie-dokumenti-po-obespecheniyu-bezopasnosti-na-avtotransportnom-predpriyatii-nadzor-i-kontrol-za-sostoyaniem-ohrani-truda.html
  • education.bystrickaya.ru/-otdaj-dushu-za-dushu-oko-za-oko-zub-za-zub-ruku-za-ruku-nogu-za-nogu-obozhzhenie-za-obozhzhenie.html
  • uchit.bystrickaya.ru/uchebnij-plan-publichnij-doklad-municipalnogo-obsheobrazovatelnogo-uchrezhdeniya-srednej-obsheobrazovatelnoj-shkoli-posyolka-knevici.html
  • knigi.bystrickaya.ru/socialnaya-adaptaciya-vospitannikov-uchrezhdenij-gosudarstvennoj-podderzhki-22-00-04-socialnaya-struktura-socialnie-instituti-i-processi.html
  • uchebnik.bystrickaya.ru/verzhbickij-a-narodnoe-birzhevoe-sliyanie1-kurs-lekcij-teoriya-cennih-bumag.html
  • thesis.bystrickaya.ru/pravitelstvennaya-ierarhiya-presviterskoj-i-diakonskoj-stepeni-pravila-ii-vselenskogo-sobora-pravila-efesskogo.html
  • pisat.bystrickaya.ru/teatr-slova-anni-ahmatovoj.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/terminologiya-metodicheskie-ukazaniya-k-zanyatiyam-po-akusherstvu-dlya-studentov-po-specialnosti-lechebnoe-delo-rekomendovano.html
  • kolledzh.bystrickaya.ru/53programma-vneurochnoj-deyatelnosti-obrazovatelnaya-programma-nachalnogo-obshego-obrazovaniya-mou-dudenevskoj-sosh.html
  • ucheba.bystrickaya.ru/prikaz-904-ot-22-03-2012g-utverzhdayu-predsedatel-zakupochnoj-komissii.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/primer-oformleniya-otziva-vkr-metodicheskie-ukazaniya-po-podgotovke-napisaniyu-i-zashite-vipusknoj-kvalifikacionnoj.html
  • school.bystrickaya.ru/233-obyazatelstva-emitenta-iz-obespecheniya-predostavlennogo-tretim-licam-i-v-ivanov-15-maya-2009g.html
  • obrazovanie.bystrickaya.ru/pravovoe-regulirovanie-strahovaniya-grazhdanskoj-otvetstvennosti-vladelcev-transportnih-sredstv.html
  • studies.bystrickaya.ru/glava-2-numizmatika-lekciya-vvodnaya-dlya-chego-neobhodimo-znat-paleografiyu-numizmatiku-metrologiyu.html
  • studies.bystrickaya.ru/garantii-deputatskoj-deyatelnosti-ukraina-chast-3.html
  • shkola.bystrickaya.ru/nalogovaya-politika-gosudarstva.html
  • thescience.bystrickaya.ru/i-mezhdunarodnaya-molodezhnaya-konferenciya-po-intellektualnim-tehnologiyam-i-sistemam-yuni-intel-2010.html
  • nauka.bystrickaya.ru/utverzhdeno-postanovleniem-glavi-administracii.html
  • pisat.bystrickaya.ru/strukturalizm-predmet-filosofii.html
  • zanyatie.bystrickaya.ru/sociologicheskoe-issledovanie-razlichnih-aspektov-trudovoj-zanyatosti-molodezhi.html
  • credit.bystrickaya.ru/otchet-prezidiuma-verhovnoj-radi-avtonomnoj-respubliki-krim-o-prodelannoj-rabote-za-period-s-12-maya-2006-goda-po-31-dekabrya-2007-goda-stranica-2.html
  • literature.bystrickaya.ru/deyatelnost-komitetov-i-komissij-gd-gosduma-rf-monitoring-smi-9-10-maya-2007-g.html
  • literature.bystrickaya.ru/chetirnadcat-lekcij-prochitannih-v-dornahe-s-23-stranica-7.html
  • university.bystrickaya.ru/glava-9-socialnaya-zrelost-moralnost-pravo-i-lobnie-doli-elhonon-goldberg-upravlyayushij-mozg-lobnie-doli.html
  • essay.bystrickaya.ru/bibliografiya-na-anglijskom-yazike-otchet-o-nauchno-issledovatelskoj-rabote-po-teme-razvitie-rossii-v-usloviyah-globalizacii.html
  • writing.bystrickaya.ru/doktor-bulgakov-v-cikle-rasskazov-zapiski-yunogo-vracha.html
  • student.bystrickaya.ru/2-harakteristika-predpriyatiya-kak-istochnika-zagryazneniya-atmosfernogo-vozduha.html
  • report.bystrickaya.ru/klassifikaciya-setej-svyazi.html
  • zadachi.bystrickaya.ru/otchet-o-proizvodstvennoj-praktike-v-otele.html
  • paragraf.bystrickaya.ru/zakonodatelstvo-ob-arende.html
  • shpargalka.bystrickaya.ru/vechnost-okazalas-sovsem-ne-strashnoj-i-gorazdo-bolee-dostupnoj-ponimaniyu-chem-mi-predpolagali-prezhde-stranica-30.html
  • student.bystrickaya.ru/1222-ierarhii-klassov-zakonchennij-uchebnik-i-rukovodstvo-po-yaziku.html
  • thesis.bystrickaya.ru/programma-disciplini-metodi-sbora-informacii-v-socialnih-naukah-dlya-napravleniya-030200-62-politologiya.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.